jueves, 21 de junio de 2012

TRIADA INFELIZ DE RODILLA

Es una de las lesiones de rodilla más temida, sobre todo por los deportistas de alto nivel. Los motivos son claros; el prolongado tiempo de recuperación, la cantidad de estructuras implicadas, la posibilidad real de no recuperar el nivel de movilidad anterior a la lesión y el paso obligado por el quirófano si se quiere volver a competir. 
Hablamos de la "Triada de O´Donoghue", también conocida como "triada desgraciada", "triada infeliz", o "triada triste de rodilla". Antes de explicar en qué consiste la lesión, citaré brevemente las principales estructuras que componen la articulación de la rodilla.

MENISCOS
Son dos estructuras fibroelásticas con forma de media luna. Se sitúan entre el fémur y la tibia rellenando el espacio entre ambos. Tiene una cara superior cóncava que se adapta a la convexidad de los cóndilos femorales y una cara inferior plana que contacta con la meseta tibial.
Llevan a cabo la función de estabilización y amortiguación de las cargas e impactos que recibe la rodilla. Además, aumentan la congruencia entre las estructuras que forman la articulación, es decir, hacen que la superficies articulares coincidan. Sirven de "tope" en los movimientos exagerados y ayudan a la lubricación y a la nutrición de la articulación a través del líquido sinovial al realizar movimientos de flexo-extensión y carga y descarga de peso.
Son mucho más comunes las lesiones del menisco medial que las del lateral.

LIGAMENTOS LATERALES
El ligamento lateral interno y lateral externo se sitúan por fuera de la articulación (extraarticulares) a ambos lados de la rodilla. Tienen una gran función estabilizadora y refuerzan la articulación por los laterales. El ligamento colateral medial evita el movimiento de valgo excesivo y el lateral el de varo de rodilla.
Es más común la lesión del ligamento medial por dos razones; porque es menos móvil y porque el movimiento de valgo de rodilla es más frecuente en las actividades diarias y sobre todo en deportes como el fútbol o el esquí. Ambos cicatrizan espontáneamente con un buen tratamiento conservador siendo innecesaria la cirugía en la mayoría de los casos.

La función de todos los ligamentos de cualquier articulación siempre es favorecer la estabilidad de la misma. Los ligamentos son los encargados de evitar que la articulación se mueva más allá de los límites normales, y se lesionan en caso de que la articulación sobrepase el rango de movimiento permitido.
Además, dirigen el sentido del movimiento. Por tanto, se encargan de permitir la mayor movilidad articular sin comprometer la estabilidad.

LIGAMENTOS CRUZADOS
Están dentro de la cápsula articular (intraarticulares). Se encuentran en direcciones contrarias, de ahí su nombre. La función conjunta de ambos es la coaptación del fémur y la tibia para proporcionar estabilidad evitando movimientos extremos, más allá de los límites normales. Mantienen unidos y lo más próximos o cercanos estos dos huesos. En caso de rotura NO cicatrizan de forma espontánea.
  • LCA: el ligamento cruzado anterior va desde el área intercondílea anterior de la tibia (parte delantera), desde allí se dirige oblicuamente en sentido superior, posterior y lateral (hacia arriba, atrás y hacia afuera) hasta insertarse en la parte posterior y lateral del cóndilo lateral del fémur. Su función es evitar el desplazamiento anterior (hacia adelante) de la tibia respecto al fémur. El ligamento se pone en tensión con la rodilla en extensión y es uno de los frenos de la hiperextensión. La lesión del LCA es muy habitual en la práctica deportiva sobre todo en deportes como el fútbol, el esquí o el baloncesto, debido a los cambios súbitos de velocidad durante la carrera, con cambios de dirección.
  • LCP: el ligamento cruzado posterior va desde el área intercondílea posterior de la tibia (parte trasera), se dirige en sentido superior, anterior y medial (hacia arriba, adelante y hacia adentro) y termina en el cóndilo medial del fémur. Se tensa cuando la rodilla está en flexión. La lesión de este ligamento es menos frecuente y se suele producir por impacto directo sobre la rodilla, por caídas o por accidentes de tráfico en los que la rodilla flexionada impacta sobre el tablero del vehículo.
DEFINICIÓN DE LA LESIÓN
La triada de O´Donoghue es una lesión compleja ya que se ven implicadas diferentes estructuras de la rodilla. En esta lesión se produce de manera conjunta:

1. Rotura del ligamento cruzado anterior.
2. Lesión del menisco medial.
3. Rotura del ligamento lateral interno.

CAUSA
El mecanismo de lesión consiste en una suma de factores que incluyen; una desaceleración brusca o parada súbita, seguida de un cambio de dirección con la pierna en carga (pie apoyado en el suelo). Este gesto es muy habitual en jugadores de fútbol o basket, cuando van corriendo y paran de golpe para cambiar de dirección dejando el pie "clavado" en el suelo.
En esta acción se produce una rotación externa de la tibia sobre el fémur ("pivote"). La suma de movimientos que se suceden en la extremidad lesionada son: rodilla en semiflexión, valgo forzado de rodilla y rotación externa de la tibia sobre fémur.

SÍNTOMAS
Los efectos de la lesión se traducen de manera clara en una expresión muy utilizada por los deportistas que la sufren: "se me ha quedado la rodilla clavada".
Casi la totalidad de lesionados aseguran escuchar un chasquido, audible también por las persona que les rodean, "como partir una rama". En el momento de la lesión, además de dolor intenso, el lesionado siente una gran inestabilidad en la rodilla, incapacidad de seguir la práctica deportiva e incluso incapacidad de caminar.

DIAGNÓSTICO
A. "Cajón anterior"
Dada la cantidad de estructuras involucradas en esta lesión, se realizarán diferentes pruebas para comprobar la integridad de los elementos implicados. Además de las pruebas físicas, será imprescindible una prueba radiológica para descartar fracturas o arrancamientos óseos a nivel de la inserción de los ligamentos y una resonancia magnética.
  • En el caso del ligamento cruzado anterior se realizará la prueba del "cajón anterior" (imagen A), y la prueba de "Lachman" (imagen B). La de Lachman está reconocida como la prueba clínica de mayor sensibilidad (87-98%) para diagnosticar una lesión del LCA.
  • Para valorar el estado del menisco medial se pueden realizar diferentes pruebas como por ejemplo; "prueba de compresión de Apley", "Mc Murray", "Bragard" y "Steinmann I y II"). Además puede aparecer dolor a la palpación directa, también al subir escaleras e incapacidad de ponerse en cuclillas.
  • En el caso del ligamento lateral interno utilizaremos la prueba de "estrés de valgo", al forzar el valgo, veremos la amplitud de movimiento y si existe un aumento de laxitud considerable en comparación con la extremidad sana, es muy probable que el ligamento esté lesionado.

B. "Lachamn"
TRATAMIENTO
El tratamiento a seguir depende de muchos factores.
Como he explicado, se trata de una lesión compleja ya que implica la afectación de varios elementos (LCA, LLI y menisco medial), por lo que habrá que valorar el estado de cada uno de ellos por separado y de todos en conjunto.

En las lesiones de ligamentos laterales de grado 1 y 2, al tratarse de ligamentos extraarticulares, su cicatrización se lleva a cabo de forma espontánea. El tratamiento es fundamentalmente conservador (no quirúrgico): inmovilización relativa e iniciar un proceso de rehabilitación lo antes posible, cuando el estado de la rodilla lo permita. Recordar que la lesión de grado 1 indica un sobre-estiramiento que comporta un nulo o mínimo desgarro y el grado 2 un desgarro o rotura parcial del ligamento. En las lesiones de grado 3 (rotura total del ligamento), la indicación será quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento, siempre acompañado de inmovilización y rehabilitación precoz.

Por su parte los ligamentos cruzados (intraarticulares), no cicatrizan de forma espontánea. En el caso que nos ocupa ahora, la lesión del ligamento cruzado anterior plantea una controversia terapéutica sobre si es imprescindible su intervención quirúrgica o no.
Para poder tomar una decisión al respecto se deben valorar un conjunto de factores importantes como son entre otros, la edad, el estilo de vida y el nivel de actividad física, deportiva y laboral del paciente. La decisión final se tomará teniendo en cuenta la opinión conjunta del médico traumatólogo, del fisioterapeuta y del propio paciente.

Lo más importante a tener en cuenta es el estado en el que ha quedado la rodilla, el grado de estabilidad que tenga después de la lesión. Valorar al estabilidad de la rodilla es un factor vital, ya que las consecuencias de una rodilla inestable a medio y largo plazo pueden ser graves; recaídas más graves de la misma lesión, degeneración del cartílago articular, artrosis prematura...etc.

Contrario a lo que mucha gente cree, una rotura total del LCA no siempre es sinónimo de una rodilla inestable. Ya que en algunos casos, la rotura del ligamento puede ser compensada por los elemento estabilizadores activos (fundamentalmente isquiotibiales y cuádriceps). No debemos olvidar el importante papel que juegan en la estabilidad general de la rodilla, los estabilizadores activos (músculos). Hay muchas personas que sufren una rotura aislada del ligamento cruzado anterior, pero su rodilla presenta una estabilidad óptima, ya que gozan de un excelente tono de la musculatura femoral, que protege y estabiliza la articulación.

En el caso de personas jóvenes, físicamente activas y/o deportistas profesionales, la intervención quirúrgica es imprescindible para seguir con el mismo nivel de actividad que se tenía antes de la lesión.
Sin embargo, en el caso de adultos mayores, que no se dedican profesionalmente al deporte y cuyo estilo de vida no exige un desgaste físico importante, la cirugía se puede evitar. En estos casos, se debe llevar a cabo un programa de rehabilitación intenso, orientado a conseguir la estabilización de la rodilla, basado en la potenciación muscular y la recuperación propioceptiva. 




26 comentarios:

  1. Muy buen aporte. Los tratamientos de rehabilitación son fundamentales a la hora de reestablecer en su máximo posible la salud tras esta clase de trastornos.

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    1. Totalmente de acuerdo Guillermo. Gracias por el comentario.

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  2. Hola Raul, muy buena info!

    Hace dos semanas y media sufrí esta lesión jugando fútbol, quería saber si tienes mas info sobre al que tiempo es sugerida la cirugía, y que pasos debería seguir la rehabilitación, ya que al ser tres estructuras diferentes difiere así fuera cada estructura por separado!

    gracias de antemano

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    1. Hola Nicolay. En primer lugar, gracias por participar y dejar tu comentario. Perdona por la tardanza en contestar, pero he tenido muchos problemas técnicos con el blog, que poco a poco voy solventando.
      En relación a tu tratamiento, necesitaría saber muchos más datos sobre tu lesión para poder aconsejarte. Puedes escribirme a valencia.raul6@gmail.com y hablamos con calma.
      Sin embargo, como adelanto, te digo que el tratamiento depende mucho del tipo de lesión, de tu edad, de tu nivel de actividad deportiva y laboral, de las espectativas...etc. No dejes de ponerte en contacto conmigo y lo hablamos.

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    2. Hola Nicolay:
      Yo he sufri la misma lesión. Te dan tres opciones:
      1. No operarte.
      2. Operarte inmediatamente.
      3. Esperar para intentar que el Ligamento lateral interno se regenere, con lo que consiguen que solo tengan que intervenir el menisco y el cruzado.
      En la operación pueden hacerte un autoinjerto o un aloinjerto (de donante), que viene a ser que reconstruyen tu ligamento con un tendón.
      Yo elegí esperar para intentar regenerar el ligamento lateral interno (3 meses.
      Utilizaron aloinjerto (tendón de aquiles de donante), me recostruyeron el LCA, reforzaron LLI y me hicieron una meniscotomia (quitaron el menisco afectado).
      En mi caso lo hicieron por lamparoscopia, por lo que mi experiencia como paciente me permite conocer hay varias técnicas (maneras de operar).
      Pero basicamente la recostrucción del LCA consiste una vez medido el punto exacto (para que quede funcional) en hacer un taladro en el femur y otro en la tibia, por los que se introduce la plastia que hara la función de ligamento, y se fija cada extremo con tornillos (metalicos o reabsorvibles) o con grapas.
      En el caso de autoinjerto, en el momento de la operación aprovechan para extraerte tejido tuyo (generalmente "pata de ganso").
      Tras la operación me prescribieron una ferula movil (en la que graduas el movimiento de la rodilla a medida de que lo vas ganando).
      Recomiendo dormir con ella hasta que el traumatologo de diga lo contrario, ya que mientras duermes a veces haces movimientos involutarios y puedes tener un susto...
      Se hace imprescindible un buen fisioterapeuta (que te movilice la rodilla con ejercicios y que despegue las adherencias de la operación)
      Supongo que la recuperación de cada uno es un mundo. Llevo operado un año y un mes, la recuperación es lenta.
      Puedo hacer vida normal. Correr, nadar, montar en bici, jugar al tenis...
      Pero aun no estoy completamente recuperado.
      Cuanto mi experiencia, porque creo que en su dia saber lo me esperaba quiza me hubiera tranquilizado, que ya bastante duro es estar tumbado como para no saber lo que va a ser de ti..
      Un saludo.

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    3. Gracias Anónimo por contar tu experiencia,

      Yo estoy aun en la fase de fortalecer la musculatura antes de la operación y ya me he hecho a la idea de estar prácticamente un año sin entrenar. Compito en artes marciales y va a ser un parón importante, pero supongo que es una buena oportunidad para apreciar otras cosas que nos pasan en la vida con esta clase de lesiones, un saludo

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  3. Gracias por la información! un Articulo muy completo :)

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    1. De nada. Gracias a ti por la visita y por comentar. Saludos

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  4. ¡Muchísimas gracias por esta información! Soy estudiante de medicina y esto me sirvió para resolver un caso clínico sobre lesiones deportivas. Excelente trabajo, muy completo y concreto.

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    1. No hay de que, la información está para compartirla y más en lo que se refiere a conocimientos en el área de las profesiones sanitarias! Gracias por la visita y por el comentario.

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  5. esta pág es buena enhorabuena crack

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  6. Gracias, me sirvio mucho!!! :D

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  7. Hola,

    Cuando flexiono la rodilla suena un clack, ¿cuál es el motivo?

    No duele, siento ligera presión en la rodilla...

    Gracias

    Lorenzo Santana

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  8. Hola. Tengo 24 años y ya me hicieron los procedimientos quirúrgicos de la lesión...
    Pero la verdad no quede contento con el diagnóstico del mmédico, ya q dice que después de una triada infeliz no se puede volver a llevar una vida deportiva activ... Quisiera saber si es cierto o no esté diagnóstico

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  9. Hola. Tengo 24 años y ya me hicieron los procedimientos quirúrgicos de la lesión...
    Pero la verdad no quede contento con el diagnóstico del mmédico, ya q dice que después de una triada infeliz no se puede volver a llevar una vida deportiva activ... Quisiera saber si es cierto o no esté diagnóstico

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  10. Hola muy buenas. Muy buen texto y muy facil de entender. Yo tuve la misma lesion en septiembre del año pasado ( 2014) y me opere en noviembre..ya que me dijeron que esperar 1.5 o 2 meses era bueno para el resultado. Ahora he cumplido los 4 meses y pico y tengo que decir que si alguien esta pensandose entre operarse y no..recomiendo que si! La cirujia en si no es dolorosa..lo que mas sufri fui a quitarme el gotero por lo pelos..ya ves.. La epidural..INDOLORA. Ni me entere cuando me la pusieron..es verdad que vas sedado pero eso no quita el posible dolor..nada en serio ni me entere..Hay gente que comenta que duele la retirada del drenaje (el tubito que abosrve los liquidos internos) pero por suerte a mi me lo quitaron o antes de acabar la operacion o simplemente lo tenia externamente porque cuando subi a la habitacion ya no lo tenia. Haciendo los 4-5 meses ( como ya digo) ahora estoy haciendo un poco de trote dia si dia no ya que a veces hay molestias..que no dolor..no nos olvidemos que tenemos "algo" nuevo en la rodilla. Pero las sensaciones buenisimas. Espero estar jugando en 2-3 meses..nunca con prisa. Muy importante el fisio como bien comenta, que jugue muy bien con la rodilla y aunque a veces es doloroso es un dolor como yo digo "sano" soportable. Respecto a la recuperacion 100%.. a mi el cirujano me dijo que sin problemas..si no aparece otro mayor no tiene porque quedar mal. Asi que primero dar gracias a Raul porque cuando me lesione y me diagnosticaron la cirujia tenia el tipico miedo que todo el mundo tiene ante una operacion y gente como "tu" ayuda mucho a los siguientes pacientes. Yo personalmente despues de leer muchos foros e historias llegue al dia de la operacion muy muy tranquilo.. de hecho me dormi un par de horas antes de la operacion. Todo muy bien y en menos de 24h estaba tomandome una caña con mi pierna vendada. Gracias.
    pd1 : si os dan a elejir yo recomiendo epidural..dormirte totalmente siempre tiene sus riesgos.. y te evitas varios dias en el hospital..que sinceramente..son muy miy aburridos.
    pd2: espero perdonen mis faltas de ortografia y sobre todo las TILDES.

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  11. Por cierto soy el de arriba. Tengo 27 años deportista (futbolista). Me hicieron un autoinjerto de los isquiotibiales (los cuales gracias al futbol tenia muy musculados y elasticos, bueno para la recuperacion) Meniscotomia. Duracion menos de 2h.
    No tengo perdon por "ELEJIR".Me pasa por no repasar y escribir rapido.
    Espero que valga de algo mi experiencia para quitar todo posible miedo que tengo el siguiente paciente. Un saludo
    pd : Muy importante un fisioterapeuta correcto para esta lesion. Yo tuve suerte de poder acudir a la clinica Cemtro de Madrid que sin querer dar publicidad en un foro ajeno a mi, tengo que decir que fue una experiencia muy muy buena. Muy buenos especialistas.

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  12. Hola,yo tengo la tenida triada. Estoy esperando para operarme porque la verdad no puedo doblar la rodilla hacia ningun lado. Estoy un poco acojon... Pero leyendo estos comentarios me habeis tranquilazado un poco. Gracias

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  13. Hola,yo tengo la tenida triada. Estoy esperando para operarme porque la verdad no puedo doblar la rodilla hacia ningun lado. Estoy un poco acojon... Pero leyendo estos comentarios me habeis tranquilazado un poco. Gracias

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  14. Hace casi ya dos meses tuve esta lamentable lesión, soy preprador fisico, hago deporte mas q como un estilo de vida, es la forma en que me gano la vida, mi TAC arrojo el siguiente diagnostico; ruptura total del ligamento colateral madial (lesión grado III), desgarre de LCA con tendencia hacia el borde anterior tibial, luxación de menisco medial y fractura de menisco lateral. Tuve la rodilla como melon y muy morada en la parte medial, para caminar use una ferula dinamica sinngraduación de ángulo ya que de hecho mi marcha nomha sido mermada de manera significativa, pero si llego a pisar un borde que force la rodilla de una manera medial esta se inestabiliza y causa un terrible dolor, no puedo flexionar mas alla de 35 grados ya q hay dolor en la zona posterior de la rodilla y en exploración medica presento cajon y bostezo medial, ahora gracias a años de deporte y fortalecimiento, no he presentado un hipotrofismo considerable, la sitiación es que el ortopedista me indica que camine y salga a hacer mi vida sin deporte, que estoy condenado a solo caminar ya que ni nadar ya que la flexión que se hace al patalear molesta y despues duele, ahora tengo 35 años y juego volibol, futbol y corro a campo traviesa con obstaculos, a nivel competitivo en los tres y de manera recreativa hago otras actividades deportivas. Mi pregunta es correcto el criterio del medico, dejarme asi deporvida.

    Agradesco su atención y espero su respuesta.

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  15. Muy buena Informacion..!! Muchas Gracias..!! Me sirvio Monton...!! Saludes...!!

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  16. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  17. Buenos días Raúl.
    Me ha parecido una información fácil de entender y completa.
    Me preguntaba si podría saber la bibliografía consultada para indagar más.

    Muchas gracias y un cordial saludo.

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  18. Verá. El otro día jugando en baloncesto defendiendo hice un mal movimiento de rodilla y me dolió bastante.Poco después fui al médico y me dijo la doctora que tenía un poco el ligamento izquierdo de la rodilla izquierda mal. Me recetó tomar unas pastillas antiflamatorias, ponerme una rodillera y poner hielo y reposar(R.I.C.E.).
    Ahora me sigue doliendo y creo, que un poco más. ¿Cree que es muy excesivo ese dolor como para ir al quirófano? Agradecería su respuesta.

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  19. Hola tengo la temida triada y me operaron hace 6 semanas. Hace 3 días inicie terapia. Quiero saber en cuanto tiempo más ya podré caminar?

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